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Forschungsschwerpunkt:  

Medizinische Poliklinik
Josef-Schneider Strasse 2, 97080 Würzburg
Mail: klinker_h@klinik.uni-wuerzburg.de
Url: http://www.medpoli.uni-wuerzburg.de/hepinf

Wissenschaftliche Mitglieder:

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   Wissenschaftliche Mitarbeiter:

Forschungsschwerpunkte (und Projekte auf Basis der Grundausstattung):
Die wesentlichen Forschungsprojekte des Schwerpunktes Hepatologie/ Infektiologie der Medizinischen Poliklinik umfassten das Therapeutische Drug Monitoring von Protease-Inhibitoren und Nicht-Nukleosidischen-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren im Rahmen der hochaktiven antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. In Kooperation mit dem Institut für Virologie und Immunbiologie der Universität Würzburg (Vorstand: Prof. Dr. V. ter Meulen) wurden verschiedene Untersuchungen zum Einfluss der Protease-Inhibitor-Plasma-Konzentration auf die Entstehung von resistenten Viren bei HIV-Infizierten unter antiretroviraler Therapie initiiert. Darüber hinaus wurden eine Vielzahl von klinischen Studien im Bereich der Behandlung der HIV-Infektion sowie der chronischen Virushepatitis durchgeführt.

Ergebnisse:
1.. Untersuchungen zur Pharmakokinetik und Drug-Monitoring von Protease-Inhibitoren bei der antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion:

Zunächst wurde eine Methode zur Aufarbeitung und Analyse der Wirkspiegel von Protease-Hemmern im Plasma entwickelt. Diese Aufarbeitung und die analytischen Bedingungen waren wegweisend für viele Labors, die sich mit HPLC mit UV-Detektion beschäftigen.
(P. Langmann, H. Klinker, D. Schirmer, M. Zilly, A. Bienert, E. Richter. High-performance liquid chromatographic method for the simultaneous determination of HIV-1 protease inhibitors indinavir, saquinavir and ritonavir in plasma of patients during highly active antiretroviral therapy (J. Chromatogr. B 1999,735:41-50)).

Die Anwendung des Therapeutischen Drug Monitorings für Protease-Inhibitoren wurde wegen der vielfältigen Kombinations- und Dosierungsmöglichkeiten notwendig. Insbesondere Indinavir, das sich durch eine sehr kurze Halbwertszeit auszeichnet, wurde frühzeitig mit Ritonavir kombiniert. Ritonavir ist ein sehr potenter Hemmer des hepatischen Metabolismus.
Es wurden deshalb an einer größeren Patientenzahl Ergebnisse zur Pharmakokinetik unter einer Kombinationstherapie mit unterschiedlichen Indinavir-Dosierungen ohne und mit der Ritonavir-Kombination untersucht.
Trotz großer intra- und interindividueller Schwankungen zeigte sich eine gute Korrelation zur Indinavir-Dosis. Damit wird eine Dosisanpassung der Indinavir-Dosis an den Messwert möglich. Die Anhebung des Indinavir-Plasmaspiegels in Kombination mit Ritonavir um das zehnfache ermöglicht die zweimal tägliche Gabe von Indinavir und erleichtert damit die Therapie für den Patienten. Als Konsequenz eines erniedrigten Wirkspiegels bei guter Compliance ist der Ausschluß einer Resorptionsstörung erforderlich.
(P. Langmann, M. Zilly, B. Weißbrich, S. Desch, T. Väth, H. Klinker. Therapeutic Drug Monitoring of Indinavir in HIV-infected Patients undergoingHAART (Infection 30:13-16, 2002)).

Auch Saquinavir, das sich durch eine nur eingeschränkte Bioverfügbarkeit auszeichnet, wurde im Rahmen des Therapeutischen Drug Monitorings in Kombination mit Nelfinavir und Ritonavir untersucht werden. Nelfinavir hemmt, in geringerem Ausmass wie Ritonavir, das Cytochrom P4503A4-System und trägt damit zu einer Erhöhung der Saquinavir-Wirkspiegel bei.
Insbesondere die Effizienz einer Saquinavir-haltigen Therapie, der Grad der Compliance und deren Einschätzung durch das Therapeutische Drug monitoring wurden untersucht. Ein weiteres Ziel war die Evaluation eines Konzentrationsbereiches für verschiedene Saquinavir-Kombinationsschemata, der unter klinischen Bedingungen als therapeutischer Bereich anzustreben ist. Des weiteren sollten Nebenwirkungen in Zusammenhang mit den Ergebnissen des Therapeutischen Drug monitorings evaluiert werden.
Aufgrund der Ergebnisse sollte eine Monotherapie mit Saquinavir auf den Einzelfall beschränkt bleiben. In der Kombination von Saquinavir mit Nelfinavir können unter einer für den Patienten einfacheren zweimal täglichen Gabe bis zum Doppelten erhöhte Saquinavir-Plasmaspiegel nachgewiesen werden. Die Kombination von Saquinavir mit Ritonavir erhöht unter einer zweimal täglichen Gabe den Saquinavir-Spiegel bis zehnfach und macht die Therapie für den Patienten damit wesentlich einfacher. Der Zusammenhang zwischen Compliance und Senkung der Viruslast ist evident. Diese Untersuchung macht die Definition eines anzustrebenden Bereiches im Rahmen des Therapeutischen Drug-Monitorings möglich.
(P. Langmann, M. Zilly, B. Weißbrich, C. Schlör, T. Väth, E. Richter, H. Klinker. Therapeutic Drug Monitoring of Saquinavir in Patients during Protease
Inhibitor Therapy with Saquinavir alone or in Combination with Ritonavir or Nelfinavir (Eur. J. Med. Res 5:59-62, 2000)).

2.Untersuchungen zur Pharmakokinetik und Drug-Monitoring von Nicht Nukleosidalen Hemmern der Reversen Transkriptase im Rahmen der antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion:

Die Nicht-Nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer haben eine wichtige Bedeutung als Kombinationspartner zu Protease-Hemmern und Nukleosidalen Reverse Transkriptase Inhibitoren. Es besteht wegen des komplexen hepatischen Metabolismus von Efavirenz und Nevirapin eine Vielzahl von Interaktionen. Das Auftreten teilweise schwerer Nebenwirkungen, insbesondere die Hepatotoxizität, macht ein Therapeutisches Drug Monitoring sinnvoll.
Es gelang die Etablierung einer sehr sensitiven und für den Einsatz im klinischen Alltag geeigneten, robusten gaschromatographischen Methode, die den Nachweis von Nevirapin im Plasma in einem Konzentrationsbereich von 10 ng/ml bis 20000 ng/ml ermöglicht.
(P. Langmann, D. Schirmer, T. Väth, S. Desch, M. Zilly, H. Klinker. Rapid determination of nevirapine in human plasma by gas chromatography(J. Chromatogr. B; 767:69-74, 2002))

Für die Bestimmung von Efavirenz wurde eine weitere HPLC-Methode entwickelt. Die Linearität der Eichgeraden konnte für den Bereich von 25 ng/ml bis 15.000 ng/ml nachgewiesen werden, wobei der Korrelationskoeffizient lag bei 0.997 lag.
In Untersuchungen zur Stabilität von Efavirenz konnte keine Degradation nach 48 h unter Raumtemperatur, oder nach 6 Monaten bei –20°C gefunden werden.
Eine Analyse der Plasmaproben von 45 Patienten 12 h nach der Medikamenteneinnahme ergab eine mittlere Pasmakonzentration von 3689 ± 2824 ng/ml. Es zeigte sich damit eine gute Anwendbarkeit der Bestimmungsmethode unter klinischen Bedingungen
(P. Langmann, D. Schirmer, T. Väth, M. Zilly, H. Klinker. High-performance liquid chromatographic method for the determination of HIV-1 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor efavirenz in plasma of patients during highly active antiretroviral therapy (J. Chromatogr. B 755:151-156, 2001))

In einer klinischen Untersuchung zur Resistenzentwicklung unter einer efavirenz-haltigen Therapie, wurden insgesamt 240 Plasmaproben der 33 Patienten vermessen, wobei sich ein mittlerer Efavirenz-Plasmaspiegel von 3119 ± 2497 ng/ml ergab. Es war kein signifikanter Unterschied der medianen Efavirenz-Konzentrationen mit 2168 ng/ml von 24 Patienten (72%) mit einer anhaltenden Virussuppression (< 20 copies/ml) im Vergleich zu 3 Patienten mit einem Anstieg der Viruslast auf 20 – 500 copies/ml mit Efavirenz Plasma-Spiegeln von 3362 ng/ml zu finden. Bei sechs Patienten kam es zu einem virologischen Versagen mit einem Anstieg der Viruslast über 500 copies/ml. Der Grenzwert von 1000 ng/ml für Efavirenz im Plasma konnte als prädiktiver Marker für ein Therapieversagen definiert werden. Die Kombination der Messung des Efavirenz-Wirkspiegels mit der Bestimmung der genotypischen Resistenz weist auf eine Resistenzentwicklung unterhalb dieser Grenzkonzentration hin. Insbesondere bei dem hier untersuchten Kollektiv von multipel vorbehandelten Patienten kann dieser untere Grenzwert als gesichert für die weitere Therapieführung angesehen werden.
(P.Langmann, B. Weissbrich, S. Desch, T. Väth, D. Schirmer, M. Zilly, H. Klinker. Efavirenz plasma levels for the prediction of treatment failure in heavily pretreated HIV-infected patients (Eur. J. Med. Res 7:59-62, 2002)

3. Untersuchungen zur Therapie der chronischen Hepatitis C:

Der HCV-Genotyp 1 zeichnet sich durch ein ungünstiges Ansprechen auf eine antivirale Therapie aus. In einer prospektiven, offenen Studie sollte das Ansprechen auf eine inital tägliche Gabe von Intereron-alpha-2a bei nicht vorbehandelten Patienten untersucht werden. 29 initital täglich behandelte Patienten wurden mit 35 Patienten, die Interferon dreimal wöchentlich erhielten, verglichen. Ein initiales Ansprechen auf die Therapie konnte nach 12 Wochen bei 59% bzw. 17% der Patienten, ein bleibendes Ansprechen bei 10% bzw. 3% der Patienten nachgewiesen werden. Durch die tägliche Interferontherapie lässt sich damit das initiale und dauerhaften Ansprechraten erhöhen.
(S. Desch, T. Vaeth, M. Tamba, H. Klinker, P. Langmann Efficacy and Safety of an Initial Daily Dosing Regimen of Interferon-alpha-2a in Treatment –naive Patients with Chronic Hepatitis C and HCV Genotype 1Eur J Med Res 6, 2001, 242-246)

In einer prospektiven offenen Studie wurden 23 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C, die auf eine Vortherapie mit Interferon, oder Interferon und Ribavirin nicht angesprochen hatten, mit einer Kombination aus Interferon, Ribavirin und Amantadin behandelt.
Insgesamt erzielten 35% der Patienten nach der Dreifachtherapie ein dauerhaftes Ansprechen. Ein dauerhaftes Ansprechen erreichten dabei 73% der Patienten mit einem Wiederauftreten der HCV-RNA während der Vortherapie mit Interferon und 71% der Patienten nach einer Vortherapie mit Interferon und Ribavirin. Eine Retherapie bei Patienten mit einem Relapse oder Breakthrough erscheint aufgrund dieser Ergebnisse durchaus sinnvoll.
(M. Zilly, C. Lingenauber, S. Desch, T. Väth, H. Klinker, P. Langmann Triple antiviral therapy for chronic hepatitis C with interferon-α, ribavirin and amantadin in patients pretreated with interferon- α and ribavirin
Eur J Med Res 7, 2002, 309 – 314)